為提供適切之保障規劃建議，請就下列項目勾選與填寫：

基本資料：
稱呼 　聯絡方式
目前狀況： 有自用車 有機車 自有住宅 租屋 開店營業 有員工 人

目前最在意的風險（勾選，可複選）

撞到人賠不完 自己愛車修不起 車輛竊盜 住宅火災 地震 颱風・淹水 店面營業責任 員工職災 出國意外・行程延誤 其他：

現有保障（勾選並填保額與到期日）

客戶簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 業務員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國　　年　　月　　日