初 診 預 約 單
填寫日期： 年 月 日
| 病人稱呼 | |
|---|---|
| 出生年次 | 民國 年 |
| 聯絡電話 | |
| 預約科別／醫師 | |
| 預約時間 | 年 月 日 時段： |
| 主訴 （想看什麼問題） |
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| 應備文件 （來之前先勾一遍） |
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| 備 註 | |
| 經辦窗口 | 姓名： 電話： |
本單僅供預約使用，不收集身分證字號與病歷資料；預約後仍請依現場報到順序看診
改造自櫃檯紙本表單｜Vibe Coding 課堂示範
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