立和解書人：
甲方 （下稱甲方）
乙方 （下稱乙方）
緣雙方因下列事故（事由）發生爭議：

雙方本於誠信，達成和解條款如下：
一、乙方願給付甲方新台幣 元整， 於民國 年 月 日前， 以 方式一次給付完畢。
二、甲方於受領前項款項後，就本件事故拋棄其餘民事上一切請求權，不得再向乙方為任何請求。
三、雙方同意就本件事故不再有其他爭執，亦不得再事追究。
四、本和解書一式兩份，甲乙雙方各執一份為憑。

甲方：　身分證字號：
地址：
乙方：　身分證字號：
地址：
見證人：

中華民國　　年　　月　　日