案號： 年度 字第 號（股別：）
（案件已繫屬者填寫）

茲因委任人與 間 事件， 現繫屬（或擬繫屬）於 ， 委任受任人為訴訟代理人，有為一切訴訟行為之權，並有下列勾選之特別代理權：

捨棄 認諾 撤回 和解 提起反訴 提起上訴 提起再審之訴 選任代理人 關於強制執行之行為 領取所爭物

委任人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿ 受任人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國　　年　　月　　日