為提供適切之保障規劃建議，請就下列項目勾選與填寫：

基本資料：
稱呼 　年齡 歲　職業
家庭狀況： 單身 已婚 有子女 人 有長輩要照顧

目前最在意的風險（勾選，可複選）

家庭責任保障（壽險） 住院醫療費用 意外傷害 重大疾病 失能・長期照顧 退休準備 子女教育金 資產傳承 其他：

現有保障（勾選並填保額）

壽險　 萬 醫療（日額／實支） 意外　 萬 重疾癌症　 萬 失能長照　 年金儲蓄　

客戶簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 業務員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國　　年　　月　　日