支 付 證 明 單
填寫日期： 年 月 日
| 摘 要 （註明人、事、時、地、物） |
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|---|---|
| 金 額 （大寫） |
新台幣 萬 仟 佰 拾 元整 N.T.$ |
| 不能取得單據原因 （請打 ✓） |
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| 備 註 | 核准及證明人請由單位主管簽章 |
經手人：＿＿＿＿＿＿＿＿
證明人：＿＿＿＿＿＿＿＿
核 准：＿＿＿＿＿＿＿＿
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