立契約書人：
店家 （下稱甲方）
顧客 （下稱乙方）
雙方就下列療程服務成立契約：

療程內容：
療程名稱：
購買堂數 堂，另贈送 堂， 單堂價格 元
總價新台幣 元整， 有效期限至民國 年 月 日

雙方約定條款如下：
一、甲方依上列內容提供療程服務，乙方支付價金；服務內容與品質以締約時說明為準。
二、乙方使用療程採預約制，預約與改期方式依甲方店內公告；甲方應保留乙方剩餘堂數紀錄，乙方得隨時查詢。
三、乙方終止契約時，未使用堂數之退費依主管機關公告之定型化契約應記載及不得記載事項辦理；雙方不得約定概不退費。已使用堂數以單堂原價 元回算。
四、本契約書一式兩份，甲乙雙方各執一份為憑。

甲方（店家）：　負責人：
營業登記／統編：　電話：
地址：
乙方（顧客）：　電話：
地址：

中華民國　　年　　月　　日