本人已與服務人員充分溝通，同意接受下列美容保養服務：

服務項目（勾選）

光療凝膠 美睫嫁接 美睫卸除 熱蠟除毛 臉部護膚課程 頭皮護理 身體按摩舒壓 其他：

健康狀況確認（勾選，作為服務評估與調整之依據）

目前懷孕或哺乳中 有皮膚過敏或蟹足腫病史 近兩週內接受過醫美療程 眼部手術或發炎病史 對膠類、精油曾有過敏反應 以上皆無

本人聲明：已充分了解本次服務之內容、過程與術後注意事項，並確認上列健康狀況勾選屬實； 服務過程中如有任何不適，將立即告知服務人員。本人了解服務效果因個人體質而異，本同意書所載內容不涉及醫療效能。

顧客簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿ 服務人員簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國　　年　　月　　日